3 Allgemeiner Ablauf der Arbeit des Krebsregisters

Aufbau
Abbildung 1: Organisatorischer Aufbau des Krebsregisters

3.1 Vertrauensstelle

3.1.1 Dateneingang

Das Krebsregister greift zur Gewinnung der Information auf verschiedene Meldewege und Meldequellen zurück. Das bedeutet im einzelnen:
A: Meldungen über Neuerkrankungen

B: Meldungen über Todesfälle

C: Meldungen über Wegzüge

A: Meldungen über Neuerkrankungen:

Wie dem obigen Schema zu entnehmen ist, erreichen die Meldungen über Krebsneuerkrankungen das Register auf unterschiedlichen Wegen. Entsprechend den Vorgaben des Gesetzgebers ist für die Meldung an das Register ein Formblatt zu verwenden, welches im Anhang dieses Berichtes abgedruckt ist. Grundlage der vorliegenden Lösung war, die bereits von den Ärzten genutzte Dokumentation der Kassenärztlichen Vereinigungen in Rheinland-Pfalz für die Nachsorge tumorfreier Patienten in die Krebsregisterdokumentation ohne Mehraufwand einzubeziehen. Deshalb war es naheliegend und sinnvoll, diese beiden Dokumentationsaufgaben so miteinander zu verzahnen, daß die jeweiligen Belange des Datenschutzes gewahrt werden, unnötige Doppeldokumentation vermieden wird und alle notwendigen Informationen aufgenommen werden können. Alle Meldenden können diesen Meldebogen sowohl für Meldungen allein an das Krebsregister, gleichzeitig an das Register und die Nachsorge oder auch nur an die Nachsorge verwenden. Nach Eingabe aller Angaben in eine Datenbank erfolgt die strikte Trennung der Daten für die Nachsorge der Kassenärztlichen Vereinigungen bzw. das Krebsregister. Während der nun abgeschlossenen Pilotphase erreichten die Meldungen das Register nachdem das Einverständnis der betroffenen Patienten zu dieser Meldung eingeholt wurden war, nach dem Inkrafttreten das Landeskrebsregistergesetzes gilt das Melderecht mit Informationspflicht (siehe 2.2.2).

Da die Pathologen in der Regel nicht über alle der erforderlichen Merkmale Kenntnis haben können, wurde für sie eine verkürzte Fassung des allgemeinen Meldebogens zur Verfügung gestellt, der ebenfalls im Anhang wiedergegeben ist.

Ein weiterer Teil der Daten erreicht das Register über elektronische Datenträger. Diese Möglichkeit wird bisher von den klinischen Registern genutzt.

Die dargestellten Meldewege beinhalten, daß zu einer Tumorerkrankung einer Person mehrere Meldungen das Register erreichen können. Diese Mehrfachmeldungen zu einer Person und einer Erkrankung sind ausdrücklich erwünscht, um einen hohen Vollständigkeitsgrad der Meldungen sicherzustellen. Das angewandte Verfahren ermöglicht die richtige Zuordnung, die Vollständigkeit und die Exaktheit der Daten wird durch Mehrfachmeldungen unterschiedlicher Melder erhöht.
 

B: Meldungen über Todesfälle

Um zum einen die Daten des Krebsregisters zu vervollständigen und zum anderen den Datenbestand auch auf dem aktuellen Stand zu halten, ist es notwendig, Informationen aus den Todesbescheinigungen in die Betrachtung einzubeziehen. Im Bundesgesetz ist festgelegt, daß die Informationen des vertraulichen Teils der Todesbescheinigungen in der Vertrauensstelle des Krebsregisters wie Meldungen zu bearbeiten sind. Über diese Bescheinigungen erhält das Krebsregister Informationen über den Todeszeitpunkt und die Todesursache bereits gemeldeter Personen und gleichzeitig Informationen über Tumorerkrankungen, die bisher dem Register nicht bekannt waren. Liegen in diesen Fällen keinerlei weitere Informationen vor, bleiben die letztgenannten Fälle als DCO-Fälle (Death Certificate Only) Bestandteil des Registers. Die Information über Begleitkrankheiten zum Todeszeitpunkt läßt auch die Fälle erkennen, in denen ein Patient nicht an, sondern mit der Tumorerkrankung verstirbt. Durch die Einbeziehung der Todesbescheinigungen werden, nach dem Erreichen eines ausreichenden Vollständigkeitsgrades, Überlebenszeiten für die verschiedenen Tumorformen angegeben werden können.

Die Gesundheitsämter schicken eine Kopie des vertraulichen Teils der Todesbescheinigungen an das Krebsregister. Alle Bescheinigungen, bei denen eine Tumorerkrankung angegeben ist, werden in das Register aufgenommen. Dank der guten Kooperation aller Gesundheitsämter in Rheinland-Pfalz konnte dieser Meldeweg schrittweise ab dem 2. Halbjahr 1996 für das Register erfolgreich und vollständig genutzt werden.
 

C. Meldungen über Wegzüge

Daten aus dem zentralen Einwohnermelderegister des Dateninformationszentrums (DIZ) Rheinland-Pfalz werden zukünftig als weitere Informationsquelle genutzt werden. Dadurch werden u. a. auch Angaben über dem Register bereits gemeldete, aber außerhalb von Rheinland-Pfalz verstorbene Patienten zu erhalten sein. Außerdem werden dem Register so auch die Sterbedaten der Patienten bekannt, bei denen eine frühere Tumordiagnose nicht auf der Todesbescheinigung angegeben war. Verzieht ein gemeldeter Patient zu einem Wohnsitz außerhalb von Rheinland-Pfalz, erhält das Register diese Information. Dieser Datenabgleich ist auf elektronischem Weg vorgesehen und erfolgt auf der Basis einer faktischen Anonymisierung. Es werden nur die Daten von im Register bereits gespeicherten Personen vervollständigt.

3.1.2 Codierung

Um die Vergleichbarkeit und Einordnung aller Angaben zu gewährleisten, werden alle medizinischen Angaben in bestimmten Klassifikationssystemen angegeben. In den ersten dreieinhalb Jahren der Pilotphase wurden die Tumordiagnosen nach der 9. Revision der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD), die Tumorlokalisation nach der 3. Auflage des Tumorlokalisationsschlüssels (entsprechend der ICD-O (1)) und die Tumorhistologie nach der ICD-O (1) verschlüsselt. In Anbetracht der anstehenden Verwendung der jeweils neueren Fassung dieser Klassifikationssysteme und einer 1996 fälligen Neufassung der Datenbankversion wurde der gesamte bis dahin erfaßte Datenbestand umgestellt. Seit Mitte 1996 werden alle Angaben in der neuesten Version, d. h. ICD-10 bzw. ICD-O (2) codiert und gespeichert.

3.1.3 Erfassung

Erfassung der Neuerkrankungsmeldungen

In der Vertrauensstelle des Krebsregisters werden die Daten des gemeinsamen Ersterhebungsbogens in einer Datenbank vollständig erfaßt. Nach der später beschriebenen Überprüfung der Vollständigkeit und Richtigkeit aller Daten erfolgt eine völlige Trennung der beiden, unterschiedlichen Zwecken dienenden, Datenbestände. Eine Beschreibung der technischen Realisierung des Datenbankschemas ist im Kapitel 5.1 zu finden.

Ein weiterer Teil der Meldungen erreicht das Register auf elektronischen Datenträgern. Gegenwärtig verwendet die Mehrheit der klinischen Register das Dokumentationssystem INMEDD, andere Häuser arbeiten mit eigenen Systemen. Zur Übernahme der Daten wurden entsprechende Schnittstellen entwickelt.

Erfassung der Todesbescheinigungen

Die Kopien der Todesbescheinigungen aller in Rheinland-Pfalz Verstorbenen werden in der Vertrauensstelle wie Meldungen bearbeitet. Alle die, bei denen eine Tumordiagnose in einer oder mehreren Rubriken der Bescheinigung angegeben ist, werden in eine Datenbank aufgenommen. In der weiteren Bearbeitung werden diese Daten in der Registerstelle mit den Meldungen über Neuerkrankungen abgeglichen und gegebenenfalls zusammengeführt (siehe 3.2.2 und 3.2.3). Todesbescheinigungen ohne Tumordiagnose werden umgehend vernichtet; diejenigen mit Tumordiagnose sind nach der gesetzlich festgelegten Frist zu vernichten.

Meldungen aus dem zentralen Einwohnermelderegister

Die Meldungen über Wegzüge aus Rheinland-Pfalz und über alle Verstorbenen werden nach dem Landeskrebsregistergesetz zukünftig für die Aktualisierung genutzt werden können. Eine Realisierung war wegen der noch nicht vorhandenen gesetzlichen Grundlage während der Pilotphase nicht möglich. Vorgesehen ist der Eingang dieser Meldungen auf Datenträgern, deren automatische Weiterverarbeitung dann wie eine Meldung erfolgen wird.

3.1.4 Chiffrierung der personenbezogenen Daten

Der in Rheinland-Pfalz realisierte Aufbau des Registers mit Teilung in eine Vertrauensstelle und eine Registerstelle verfolgt das Ziel, die Daten der betroffenen Patienten personenbezogen melden zu können und trotzdem das Recht auf informationelle Selbstbestimmung weitgehend zu wahren. Dieses wird durch die Chiffrierung der sensiblen Daten erreicht. Die Chiffrierung wird in der Vertrauensstelle des Krebsregisters durchgeführt, so daß die Daten anschließend nur in dieser Form an die Registerstelle weitergegeben und permanent gespeichert werden (siehe 5.3). Im allgemeinen wird die spätere Forschung mit den anonymisierten Daten arbeiten. Die für die Gewinnung derart nutzbarer Daten notwendige Zusammenführung der Meldungen zu einer Person wird mit Hilfe von Kontrollnummern (aus den Identitätsdaten durch Einwegverschlüsselung erzeugte Zeichenketten, siehe 5.3) realisiert. Diese Kontrollnummern dienen dann in der Registerstelle zum Zusammenführen der Daten zu einer Person (Record Linkage).

3.1.5 Weitergabe der Daten an die Registerstelle und Löschen der Daten in der Vertrauensstelle

Sind die Daten in der bisher beschriebenen Form bearbeitet, werden die Meldungen nach einer weiteren Prüfung auf Vollständigkeit und Richtigkeit (siehe 4.1) an die Registerstelle auf elektronischem Weg übergeben. Hier werden sowohl die Meldungen über Erkrankungen als auch die Todesmeldung einer Person zugeordnet. Erfolgt nach dem Abschluß dieses Zuordnungsprozesses aus der Registerstelle die Meldung über eine endgültige Speicherung der anonymisierten Daten in der Datenbank der Registerstelle, werden in der Vertrauensstelle alle Angaben gelöscht. Der Gesetzgeber hat einen maximalen Zeitraum bis zur Löschung der Daten in der Vertrauensstelle von drei Monaten nach dem Eingang der Meldung festgelegt.

Die Meldungen für die Nachsorge, deren Dokumentation anonym - nur über eine Paßnummer identifiziert - erfolgt, werden in einem parallelen Prozeß an die Nachsorgedatenbank weitergegeben und dann von der Dokumentationsabteilung des Tumorzentrums weiterbearbeitet.

3.1.6 Vergütung der Meldungen

Um einen Ausgleich für die Dokumentationsarbeit der Meldenden zu schaffen, werden für die Meldungen Vergütungen gezahlt. Da der Aufwand für eine Meldung durchaus unterschiedlich ist, abhängig davon, ob eine Dokumentation aus anderen Gründen durchgeführt wird und die Angaben für das Krebsregister quasi als Nebenprodukt geliefert werden können, oder ob die Dokumentation allein für das Register erfolgt, sind die Vergütungssätze in zwei Gruppen geteilt. Meldungen, die sowohl für die Nachsorge als auch für das Krebsregister erhoben werden, werden mit 5,00 DM vergütet - die Kassenärztliche Vereinigung zahlt eine weitere Vergütung für diese Arbeit. Für Meldungen, die aus klinischen Registern weitergeben werden, beträgt der Vergütungssatz ebenfalls 5,00 DM, da auch hier die Meldung an das Krebsregister quasi ein Nebenprodukt einer durchzuführenden Dokumentation ist. Allein für das Krebsregister ausgefüllte Meldebögen werden mit 10,00 DM vergütet.

3.2 Registerstelle

Ablaufschema
Abbildung 2: Ablaufschema Krebsregister

3.2.1 Dateneingang

Die Registerstelle erhält in regelmäßigen Abständen (etwa alle zwei Wochen) die folgenden Daten aus neu eingegangenen Meldungen und Todesbescheinigungen auf Datenträger aus der Vertrauensstelle:
  • epidemiologische Daten (d. h. die Tumordaten, siehe 2.3)
  • aus den Identitätsdaten (siehe 2.3) gebildete sogenannte Kontrollnummern, die für den anonymisierten Meldungsabgleich mit den bisherigem Datenbestand benötigt werden (siehe 3.1.4)
  • chiffrierte Identitätsdaten
    •  Dazu kommen die in der Vertrauensstelle seit dem letzten Datenaustausch korrigierten Datensätze.

    In größeren Abständen erhält die Vertrauensstelle Daten des zentralen Einwohnermelderegisters für Rheinland-Pfalz. Die Identitätsdaten werden ebenso chiffriert wie die der Meldungen und Totenscheine und dann an die Registerstelle übermittelt.

    3.2.2 Datenabgleich

    Die von der Vertrauensstelle erhaltenen Meldungen und Todesbescheinigungen werden mit dem in der Registerstelle bereits vorhandenen Bestand abgeglichen. Dieser Abgleich ist aus folgenden Gründen notwendig:
  • Neue Meldungen sind mit dem Bestand abzugleichen, um festzustellen, ob es sich um Meldungen von Patienten und Tumoren handelt, die dem Register bereits bekannt sind.
  • Todesbescheinigungen müssen mit dem Bestand abgeglichen werden, um festzustellen, welche im Krebsregister registrierten Personen verstorben sind und ob der Tumor die Todesursache war. Todesbescheinigungen von bisher dem Krebsregister unbekannten Personen, auf denen eine Krebserkrankung erwähnt ist, tragen zur Vervollständigung der Registrierung bei. Auch Obduktionsscheine sind mit dem Bestand des Krebsregisters abzugleichen, um exaktere Informationen über die Todesursache und die Krebserkrankung ergänzen zu können.
  • Ein Abgleich mit dem beim Daten- und Informationszentrum Rheinland-Pfalz geführten Melderegister gibt Information darüber, welche der dem Register gemeldeten Patienten verstorben oder aus Rheinland-Pfalz verzogen sind.
    •  Für den Abgleich werden die Kontrollnummern sowie die Merkmale Geschlecht, Wohnort (Gemeindekennziffer), Geburtsmonat und -jahr verwendet. Der Datenabgleich (Record Linkage) wird mit Hilfe des Programms Automatch® durchgeführt.

    3.2.3 Meldungszuordnung

    Beim Datenabgleich werden vom Computer Gruppen von Meldungen erzeugt, die möglicherweise zu derselben Person gehören. In der Nachbearbeitung wird anhand der Informationen zur Person, aber auch der epidemiologischen Daten entschieden, ob diese Meldungen einer oder verschiedenen Personen zugeordnet werden können. Bei Zuordnung mehrerer Meldungen zu einer Person ist im nächsten Schritt die Entscheidung zu treffen, ob es sich um einen Tumor handelt, oder ob sich die Meldungen auf multiple Primärtumoren beziehen. Diese Entscheidung beruht auf den Informationen, die zu dem Tumor erhoben wurden, weshalb eine möglichst genaue Angabe der Tumorinformationen absolut vordringlich ist. Dabei wird den Vorgaben der International Agency for Research on Cancer (IARC) gefolgt (siehe Punkt 4 Qualitätssicherung). Als Ergebnis des Zuordnungsprozesses wird für jede Person bzw. jede Tumorerkrankung ein "Best-of" Datensatz ermittelt, der die nach dem aktuellen Kenntnisstand genauesten Informationen enthält.
     

    Zur Illustration folgen nun einige Beispiele, wie die Zuordnung vonstatten geht:

    Epidemiologische Daten  Meldung 1 Meldung 2  "Best-of" 
    Diagnose nach ICD-10 C34.9  C34.1 C34.1 
    Lokalisation nach ICD-O-2 C34.9 C34.1  C34.1
    Histologie 8070.3  8071.3 8071.3 
    Diagnosedatum 4 / 1995  2 / 1995 2 / 1995 
    Diagnosesicherung histologisch  histologisch histologisch 
    Seite links  links links 
    Grading G2 (mäßig)  G3 (schlecht) G3 (schlecht) 
    TNM T9N9M9  T2N1M0 T2N1M0 
    Tumorausbreitung regionär  regionär regionär 
    Wievielter Tumor 1  1 1 
    Meldungsdatum 8 / 1995  3 / 1995
    Meldung von wem Internist (Praxis)  Internist (Krankenhaus)

    Beispiel 1: Es werden beide Meldungen zusammengeführt und die "beste" Information aus den beiden Meldungen ermittelt:

    Diagnose nach ICD-10 C64 C68.8
    Lokalisation nach ICD-O-2 C64.93 C68.8
    Histologie 8312.3 8120.3
    Diagnosedatum 11 / 1992 1 / 1993
    Diagnosesicherung histologisch histologisch
    Seite links nicht zutreffend
    Grading G2 (mäßig) G2 (mäßig)
    TNM T2N9M0 T8N8M8
    Tumorausbreitung ohne Angabe ohne Angabe
    Wievielter Tumor 1  2
    Meldungsdatum 1 / 1994 1 / 1994
    Meldung von wem Urologie (Klinik) Urologie (Klinik)

    Beispiel 2: Es handelt es sich um zwei unterschiedliche Tumoren, wobei v. a. die Histologie entscheidend ist.

    Epidemiologische Daten  Meldung 1 Meldung 2 
    Diagnose nach ICD-10 C13.9 C32.9
    Lokalisation nach ICD-O-2 C13.9 C32.9
    Histologie 8070.3 8070.3
    Diagnosedatum 4 / 1996 6 / 1996
    Diagnosesicherung histologisch histologisch
    Seite nicht zutreffend nicht zutreffend
    Grading G 2 G 2
    TNM T4N2BM0 T9N9M9
    Tumorausbreitung regionär ohne Angabe
    Wievielter Tumor 1 1
    Meldungsdatum 6 / 1996 7 / 1996
    Meldung von wem HNO (Klinik) HNO (Praxis)

    Beispiel 3: Hier ist die Entscheidung nicht eindeutig. Daher wird bei dem meldenden HNO-Arzt zurückgefragt.

    Aus diesen Beispielen wird deutlich, wie wichtig eine möglichste genaue und vollständige Meldung an das Krebsregister ist, um Rückfragen zu vermeiden und um klare Zuordnungen treffen zu können.

    Der Prozeß der Zuordnung und die "Best-of" Generierung wird zur Zeit mit den anderen bundesdeutschen Krebsregistern abgestimmt, um ein einheitliches Vorgehen zu erreichen (siehe Punkt 4.3 Qualitätssicherung).

    3.2.4 Langfristige Speicherung

    Die Daten werden dann permanent in der Datenbank der Registerstelle gespeichert. Dabei werden die Kontrollnummern als zusätzliche Sicherheitsmaßnahme en bloc ein weiteres Mal verschlüsselt.

    3.2.5 Auswertung

    Die Daten liegen zur Auswertung in der Registerstelle vor. Die Auswertungen können meldungsbezogen, tumorbezogen und personenbezogen erfolgen.

    Die Auswertungen anderer bundesdeutscher Krebsregister (Hamburg, Saarland) haben u.a. zum Inhalt:

    Da in nächster Zeit auch andere Landeskrebsregister mit der Berichterstattung beginnen werden, gibt es im Rahmen der "Arbeitsgemeinschaft bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland" eine Arbeitsgruppe, die sich damit beschäftigt, Standards für die Berichterstattung zu entwickeln. An diese Basisberichterstattung soll jedes Landeskrebsregister gebunden sein. Darüber hinaus kann aber auf länderspezifische Fragestellungen eingegangen werden.

    3.3 Kommunikation zwischen Registerstelle und Vertrauensstelle

    3.3.1 Rückfragen

    Wenn bei der Nachbearbeitung der im Meldungsabgleich befindlichen Daten Fragen auftreten, werden diese an die Vertrauensstelle weitergeleitet. Falls eine Klärung in der Vertrauensstelle nicht möglich ist, kann diese wiederum bei dem oder der Meldenden zurückfragen. Dies ist vor allem in den Fällen zu erwarten, in denen die Frage sich auf eine Meldung bezieht, die schon länger als 3 Monate zurückliegt, und die damit in der Vertrauensstelle bereits gelöscht ist.

    3.3.2 Löschen der Meldungen in der Vertrauensstelle nach Einordnung in der Registerstelle

    Wenn die eindeutige Zuordnung der Meldungen erfolgte, wird der Vertrauensstelle auf Datenträger eine Aufstellung der Meldungen übergeben, die in der Datenbank der Registerstelle eingeordnet werden konnten. Diese Meldungen werden aus der Datenbank der Vertrauensstelle entfernt. Meldungen, deren Zuordnung Probleme bereitet haben, können korrigiert werden und werden beim nächsten Datenaustausch erneut an die Registerstelle übergeben, wo die ältere Version überschrieben wird.

    3.3.3 Protokolltabelle

    In der Vertrauensstelle wird die Weitergabe der Daten protokolliert. Die Vertrauensstelle kann diese Information für organisatorische Auswertungen nutzen und beispielsweise feststellen, ob bestimmte Abteilungen oder Kliniken längere Zeit nicht gemeldet haben. Außerdem kann so die Vollständigkeit der Daten in der Registerstelle überprüft werden.
    Seitenanfang vorheriges Kapitel nächstes Kapitel Bericht Inhaltsverzeichnis Startseite
    Webmaster: seebauer@mail.uni-mainz.de (08.02.98)